如何解决鼻窦炎的反复发作鼻窦的有什么作用?鼻窦是个空腔,从进化上看,鼻窦的作为空腔存在减轻了颅骨的重量。鼻窦的空腔存在相当于乐器如吉他的共鸣箱存在,一旦发生鼻窦炎严重会影响声音的共鸣,会导致声音的改变。鼻窦炎有什么危害?鼻窦炎的对患者的影响是多方面的,首先是对生活质量的影响,大家可能没有想到,国外有研究表明慢性鼻窦炎对成年人生活质量的影响接近糖尿病对生活质量的影响。估计对小朋友的影响肯定不会小。鼻窦炎可以鼻塞、头痛、影响夜间睡眠、鼻后滴漏发生反复咳嗽、影响小朋友的注意力进一步影响学习。鼻窦炎经常可以合并迁延性细菌性支气管炎。鼻窦炎最严重的并发症:导致临近组织感染,最严重可以发生颅内脓肿形成。鼻窦炎有那些主要的症状?鼻塞、流鼻涕,流涕时间长(>2周),流涕的时间会超出一般呼吸道感染的时间,典型的细菌性鼻窦炎表现为持续流黄绿色鼻涕。鼻后滴漏可以发生反复咳嗽、咳痰,晨起或夜间体位变动咳嗽。鼻窦位于颅骨可以有头痛症状。分泌物向后滴漏可以有口臭。鼻窦炎容易发生在哪些人群?最常发生在有过敏性鼻炎的患儿;免疫低下的患儿,如果反复发生鼻窦炎有时需要免疫功能检查;纤毛功能运动障碍的患儿,鼻窦属于呼吸系统的一部分,其鼻窦腔内上皮细胞很多是纤毛细胞,纤毛功能运动障碍影响鼻窦内粘液的排出。任何影响纤毛功能的疾病都容易发生鼻窦炎。先天性发育的问题,先天发育导致鼻窦的开口狭窄,鼻窦开口容易阻塞就很容易发生鼻窦炎了。鼻窦炎是如何发生的?应该归结为四个关键词:炎症、阻塞、纤毛、感染。人体最大的鼻窦是上颌窦,因为上颌窦开口位于鼻道,健康状态下粘液经纤毛摆动排出鼻窦开口,鼻窦腔里面都是空气。呼吸道感染、鼻炎导致的炎症引发鼻道黏膜肿胀,黏膜肿胀导致鼻窦开口阻塞,开口阻塞导致鼻窦粘液排出障碍,粘液蓄积使纤毛难以摆动,进一步加重粘液蓄积,粘液蓄积引流不畅导致的细菌感染。这样形成一个恶性循环。如何去治疗鼻窦炎看了鼻窦炎是如何发生的,就知道怎么去治疗了,解除鼻窦开口的阻塞是治疗的关键。控制炎症:鼻窦炎大部分有过敏性鼻炎基础,鼻炎导致黏膜肿胀阻塞鼻窦开口,那就要去控制炎症,治疗药物有鼻喷激素、口服激素、作用于白三烯受体的顺尔宁。这里抗炎治疗强度最大的是口服激素,能很快消肿解除鼻窦开口阻塞,建议在其他抗炎药物效果不佳的情况下可以考虑使用。控制感染:国际上的指南一般选择阿莫西林克拉维酸钾,需要注意的是抗生素的剂量要大于平时常规剂量,如果青霉素类过敏,可以考虑选择头孢地尼。阿奇霉素抗感染同时又抗炎的作用,不是首选治疗,但有时效果也不错,在其他抗感染药物效果不佳时可以用。其他抗生素如喹诺酮类儿童不宜使用,药时不错,还是别用了。解除鼻窦开口阻塞:可以选择生理盐水鼻窦雾化冲洗,特别是在鼻喷激素效果不佳的情况下,生理盐水加入布地奈德抗炎药物雾化冲洗有很不错的疗效。促进纤毛摆动:纤毛摆动有助于分泌物的排出,过去我们有桃金娘油,现在国内市场没有了,现在有切诺。如何防止鼻窦炎的反复发作?大家都知道有些鼻窦炎每次难治疗,每次坐诊,就会碰到几个困难户,好了不久又复发,怎么办?以下是我的建议:1、抗生素剂量疗程要足够(至少2周),抗感染治疗结束后抗炎药物不要停,可以继续维持1-2个月。2、鼻窦雾化冲洗保持鼻窦开口通畅,对于反复发作或难以缓解的患儿可以生理盐水加用布地奈德雾化冲洗使用一段时间。3、加用调节免疫药物:建议玉屏风使用1-2月,老祖宗的中医还是有精华的,不全是糟粕。现代医学表明玉屏风对免疫有调节作用,对鼻炎和荨麻疹还是有效的。还有可以选择细菌溶解产物可能会有帮助。4、维生素A:对于反复发作的病人,补充维生素A是有好处的,维生素A对有助于纤毛的修复,那么排出粘液效率会更高。你该担心鼻窦炎用药的副作用吗?每次遇到患者家长,药停得飞快,鼻窦炎症状控制后又很快复发,我问为什么不按医嘱来,停药这么快?回答:主任,我担心激素药物和消炎药的副作用,所以把药早停了。我只好问他:鼻窦炎的副作用和药物的副作用,你更担心哪个?其实药物只要合理使用,副作用比鼻窦炎的副作用小多。鼻喷激素首选糠酸莫米松(内舒拿),这个药在国外2周岁就可以使用,国内3周岁以上被批准可以使用,生物利用度小于0.1%,主要作用于局部,进入血液非常少,对全身影响很小的。口服激素不同,这个不能长期用,副作用主要与使用时间有关,短期使用问题不大,不会对HPA轴抑制。抗生素:对细菌性鼻窦炎,抗生素使用是合理的,获益大于副作用。
一、我们为什么要回避过敏原吸入性过敏原阳性在哮喘和过敏性鼻炎的患者中非常常见,已经有很多证据表明过敏原暴露与哮喘和过敏性鼻炎之间的相关性。将某些哮喘儿童从其家中转移至低过敏原环境居住后,症状和气道高反应性都得到很大改善。减少家中过敏原应该作为治疗哮喘和过敏性鼻炎的一部分,一旦确定具体的过敏原,就应针对所有(或尽可能多的)患者相关过敏原采取全面的环境控制计划,这一点十分重要。二、浙南地区最常见的过敏原我们温州地区,在吸入性过敏原中螨虫过敏最为常见,占据检测出来的过敏原的80%以上,尘螨包括户尘螨和粉尘螨,是蛛形纲的节肢动物,可在寝具、沙发、地毯或者任何编织物上生活。尘螨没有叮咬的习性,除了引起变态反应性疾病之外,尚未发现尘螨会对人类造成其他伤害。尘螨可吸收空气中的水分(即,尘螨不饮水),通常以有机物为食(包括人类和动物皮肤脱落的颗粒)。尘螨需要场所、食物来源和空气中足够的湿度。在干燥环境中和高海拔气候下,尘螨侵扰要少见得多,比如在我国西藏。三、空气过滤器是否有效?尘螨粪便含有复杂的混合物,这些物质都具有免疫原性,这些颗粒相对重,在剧烈扰动下在空气中只能短暂停留,15分钟内迅速下沉,停留在物体表面,因此空气过滤基本无效。四、控制螨虫的具体措施1、物理屏障:对枕头、床垫、弹簧床箱、被子和家具靠垫使用防螨覆盖物,仅使用床罩不太可能使鼻炎或哮喘症状减少。床罩应该是减少变应原暴露的综合性计划的一部分。最简单的覆盖物类型是塑料,但塑料可能使人感到不舒服。选择孔径不超过6μm左右的纺织面料,因为这类面料可非常有效地防止尘螨变应原通过,同时具备充分的透气性。纺织面料质地光滑、价格相对较高且能够反复洗涤。2、尽量减少储留变应原的衬垫和织物:应减少生活环境中的地毯、软体家具和窗帘,以减少尘螨的生存场所。定期使用配备有高效分子空气(high-efficiency particular air, HEPA)过滤器的吸尘器,来除去物体表面灰尘和对地面吸尘。应尽量减少儿童房间中填充玩具的数量。可撤去地毯,换用其他易清洁的地板(如木地板、地砖等)。3、控制湿度:降低湿度能减少尘螨生长,故推荐将相对湿度保持在50%以下。气候潮湿的地区则需使用空调。加湿器很容易被污染,并且过度使用加湿器会有利于尘螨和真菌生长,故一般应避免使用。除湿器可降低整个房间内的湿度,自诉鼻腔干燥的患者应在睡前使用盐水喷鼻剂,而不是加湿整个卧室。5、热处理:干热和蒸汽处理都能根除尘螨,并减少尘螨变应原暴露。地毯高温蒸汽清洁设备能杀死尘螨,并降低尘螨变应原的水平。五、控制尘螨的获益有研究报告了发现气道高反应性出现了极为显著的降低。应注意,在已报道的尘螨回避试验中,很多试验均告失败,因为这些试验采用的措施不能持续使过敏原减少,而症状改善是需要时间的。要证实临床获益,干预措施必须持续至少3-6个月。坚持的尘螨控制措施,坚持非常重要,症状会逐步改善。
“软硬”兼施,巧取异物温州医科大学附属第二医院儿内呼吸科郑仰明----儿童呼吸介入团队成功取出深部支气管异物7月22日,儿童呼吸科在硬质支气管镜联合软性支气管镜下成功取出藏在左肺下叶基底段一年多的深部异物,避免了患儿开胸的后果。患儿是个10岁男孩,因反复咳嗽喘息诊断为“慢性咳嗽、支气管哮喘、肺炎”,在多家医院反复治疗,病情反复,收住儿童呼吸科,行软性支气管镜检查发现左下支气管有明显肉芽肿形成,基底段管腔狭窄,吸除分泌物后,左下叶基底段深处的支气管部分显露,疑似笔套。追问病史,患儿1年余前有笔尖套误吸呛咳史,因怕家长骂未告知家长。由于时间长达一年余,只有部分管壁显露,周围炎症水肿明显,异物已经与基底段支气管紧密融为一体,使得取异物变得“无从下手”。郑仰明副主任医师决定先予抗感染治疗减轻炎症水肿,择期再取。硬质气管镜可以直接连接喷射通气给氧能很好保证患儿的氧和,相比可弯曲气管镜具有操作孔径大的优势,抓钳有力,但硬镜难以到达远端的段支气管,无法弯曲,难以到达右上叶或左上叶支气管,可弯曲支气管由于可以弯曲能到达硬镜难以到达的叶段支气管,二者联合使用能提高取异物的成功率。由于异物停留时间太久,且位于深处,通过征求各科专家意见,经科室讨论决定用硬质支气管镜联合软性支气管镜的方法取异物,并和家长做了充分沟通。7月22日,在麻醉团队的支持下,郑仰明副主任医师使用内径7.5mm STORZ硬镜插入患儿左主支气管,再使用成人可弯曲支气管经硬镜孔道进入左下叶基底段,吸引清除脓性分泌物。随后用硬质光学钳尝试取异物,但异物所处位置太深,加之支气管与主气管存在角度,硬质光学钳无法弯曲未能触抓到异物。再使用异物钳抓取,异物仍“巍然不动”。郑仰明医师决定用球囊穿过笔套中空,轻轻扩张固定笔套同时避免撑爆笔套,牵拉球囊松动异物。再使用5.8mm可弯曲治疗镜配合大号成人使用异物钳抓住笔套边缘旋转牵拉,通过郑仰明医师和内镜中心陈叶专科护士的密切配合,藏在10岁男孩支气管里一年多的异物(笔尖套)最终被顺利取出,患儿也避免了开胸的可能。小儿气道异物是急危重症,发现后应及时取出,我院耳鼻喉科积累了丰富的经验,成功挽救大量气道异物的患儿。对进入远端气道的支气管异物,常常会刺激肉芽增生,时间越久越难取出,会发生反复感染和支气管扩张。特别是对于家长没有目击的异物吸入,临床上可能被误诊为“慢性咳嗽、哮喘、肺炎”,往往在支气管镜检查中被发现。如果能及时取出异物,可以避免患儿2次麻醉的可能,尤其对于深部异物,硬质支气管镜和软性支气管镜可以实现优势互补,配合冷冻及球囊及其他呼吸介入治疗方法能提高取出成功率。
出生仅1公斤多,患有先天腹裂和气管狭窄 男婴睿睿是怎么赢得135天“战斗”的?发布时间:2020-04-02 22:23温都讯 患有先天腹裂、先天气管狭窄的男婴睿睿(化名),在温医大附二院新生儿科经历135天的“战斗”后于近日顺利出院。他是我市接受先天性腹裂修补术、硬镜下球囊扩张气管成形术的体重最轻患者,在国内也属罕见。睿睿没出生时,检查就显示他存在先天性腹裂,大部分肠管和肝脏均暴露在腹壁外。2019年11月17日,胎龄仅29周的他早早来到这个世界,体重仅1170克,为极低出生体重儿。由于睿睿肺的发育尚不成熟,出生后医生予以气管插管、呼吸机通气支持,同时进行Silo袋置入术,包裹住本应待在肚子里的脏器及肠管。待大部分肠管回纳入腹腔后,于2019年11月26日做了先天性腹裂延期I期修补术。“在我们做过的先天性腹裂修补术病例中,他是体重最轻的,在国内非常罕见。”温医大附二院小儿外科的朱利斌医师说。医生还发现,睿睿患有先天性气管狭窄。经多科联合会诊,认为早产儿先天性腹裂合并气管狭窄病例国内罕见,硬镜下球囊扩张气管成形术为首选治疗措施,但是当时患儿体重小,气管管腔直径过小,硬镜不能进入,需等待体重增长至3000克以上时方能实施手术。在这个过程中,日益严重的气管狭窄造成气道堵塞,低氧血症和高碳酸血症时有发生,孩子哭闹引起的气管痉挛,或是一口黏痰堵住狭窄处随时会导致窒息,甚至常常在夜间需要进行复苏抢救,新生儿科团队每位医护人员都希望通过努力让睿睿坚持到做手术的那一天。在此期间,该院新生儿科还帮助睿睿申请了慈善基金、“水晶宝宝”救助基金及“先天性结构畸形”国家专项基金,坚定家属继续坚持治疗的决心。今年2月26日,睿睿体重已经增至3800克。经过各项评估,儿童呼吸科副主任医师郑仰明决定给他做硬镜下球囊扩张气管成形术。手术中,医生发现他的气管管径最细竟不足2毫米,狭窄环周边肉芽增生进一步阻塞了气管,只留有缝隙样通气口,直接增加了手术的难度和麻醉风险。在医生精准的操作下,2个小时后手术顺利完成。3月9日,郑仰明医生再次进行复查时,发现宝宝的气管管腔较之前有了明显的扩大。在医护人员的努力下,睿睿终于平稳地脱离了呼吸机,可以自由呼吸了。3月30日,历时135天,睿睿从1170克长到4685克,顺利出院。温都记者 王春霞编辑 孙立彭校对 徐卉版式 邵海若审核 王思宁监制 陈博盛
结核病(tuberculosis)是一种严重危害人类健康的慢性传染病,结核病发生几乎伴随着整个人类的历史,是导致死亡的重要感染性疾病之一。自20世纪90年代以来,结核病疫情在全球出现“复燃”的趋势,目前全球约有20亿人被感染,每年新发结核病人800~1000万,死亡约200~300万。2017年,世界卫生组织( WHO)结核病报告显示,全球估计每年至少有100万儿童患结核病,占新发病例数的10%~11%,约25%的结核病患儿死亡。全球结核负担重有以下原因:包括艾滋病的流行、耐多药结核的发生、低收入国家没有足够的资源可用于结核病的诊断及有效治疗。目前艾滋病流行区域结核病的疫情较重,结核病从全球范围来看,耐药结核发病率在增加,为结核病的治疗和防控带来巨大挑战,耐多药结核是指至少同时对异烟肼和利福平两种抗结核药物耐药,而广泛耐药结核指耐多药结核对喹诺酮类药物和至少一种氨基糖苷类注射剂抗生素耐药。目前尚无关于全球耐药结核的儿童数据。成人开放性肺结核是导致儿童结核病的最主要的传染源,儿童结核病的发病例数也直接提示当前的结核病疫情。尤其是年幼儿童,传染源多数来自与之密切接触的家庭成员。中国是30个结核病高负担国家之一,仅次于印度。2016年我国0~14岁的儿童结核发病人数10万左右,占该年总发病人数的11.17%,儿童结核病疫情不容乐观。1.病因和发病机制结核分枝杆菌复合群结核病是导致人类结核病的主要的病原体。包括人型结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌、鼠型分枝杆菌、非洲型分枝杆菌、卡内蒂分枝杆菌,其中人型结核分枝杆菌是最主要的病原体。结核分枝杆菌是专性需氧菌,细胞膜由丰富的脂类构成,能抵抗抗体和补体的杀菌作用。抗酸染色阳性是其特点。结核分枝杆菌生长缓慢,获取临床标本在固体培养基生长约需4-8周时间,这样导致临床的诊断延迟。临床阶段结核病的发生经历暴露期、结核感染期、结核病期。暴露期是指在密切接触具有传染性的结核病人,一般通过空气传播,但临床上没有结核感染的证据,结核菌素试验(tuberculin skin test,TST)和干扰素释放试验(interferon-γ release assay,IGRAs)均阴性,胸片检查正常,儿童没有活动性结核症状和体征。对于儿童,结核病的发生可能很快,TST和干扰素释放试验转为阳性之前就可以发生活动性结核病。结核感染期有T细胞被结核菌致敏的证据,TST和IGRAs阳性、胸片正常或只有肉芽肿、钙化灶,无活动性结核症状和体征。结核病期有活动性结核的症状、胸部影像学异常。结核病期多从结核感染期发展而来。对于成人,结核感染后,人群发生活动性结核的风险5-10%,儿童结核感染后发生活动性结核的风险高于成人,尤其是年幼的儿童风险更高。结核免疫反应研究表明对结核菌的限制依赖T细胞和巨噬细胞及其分泌的细胞因子相互协作,结核随着结核分枝杆菌的被吸入并沉积于肺中,被巨噬细胞吞噬后,结核菌能够阻止吞噬溶酶体的形成,从而能够在没有活化巨噬细胞内存活并复制,在获得性免疫介入之前可以随巨噬细胞进入血液和淋巴系统,4至12周后,巨噬细胞把结核菌抗原直接或通过树突状细胞递呈在T细胞,T细胞活化并分化,Th1细胞分泌白介素2和IFN-γ、TNF活化巨噬细胞限制或消灭结核菌,形成肉牙肿,细菌进入休眠状态,达到一个平衡,就是结核感染。Th2和Treg细胞通过分泌IL-4、TGF-β、IL-10反向调节Th1,Treg对Th1过度抑制会导致结核菌的复制,可以导致肉芽肿干酪样坏死或活动性病变。结核菌和宿主免疫系统相互作用的结果,可能会发生以下四种结局中的其中一种:①先天性免疫系统做到微生物的即刻清除;②结核菌在体内播散,立即发生活动性疾病。③细菌在体内无法被彻底消灭,当免疫系统控制了细菌的播散,达到一个平衡,是潜伏性感染状态。④复燃性疾病:在潜伏性感染期后多年,发生活动性疾病。2.临床表现儿童结核病因其起病隐匿、临床症状不典型及诊断困难而一直未被重视,初始临床表现可能仅为轻微症状,如低热或发育迟缓。儿童结核病也可累及全身各个脏器,以肺结核最常见,但较成人更易引起播散,结核病灶进入血液可以血性播散导致粟粒性肺结核,特别对于婴幼儿,发生血行播散导致粟粒性肺结核的风险更高,可同时发生结核性脑膜炎,是儿童结核病导致死亡的重要原因。原发型肺结核是儿童肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。原发性病症恶化可发生干酪样肺结核。肺结核多数起病缓慢,部分患者可无明显症状,仅在胸部影像学检查时发现。只有部分出现结核感染中毒症状如体重减轻、活力下降、食欲下降、生长迟滞、盗汗等。原发病灶多数位于胸膜下,通常原发灶很小不可见,而引流区域淋巴结肿大相对明显。迟发型变态反应发生后,淋巴结变得更大,压迫支气管导致阻塞,可以出现肺气肿或不张。少数情况下肿大淋巴结可以穿透支气管导致支气管结核,支气管狭窄可以导致呼吸困难和喘息,少数情况下也可导致支气管淋巴结瘘形成,隆突下淋巴结有时能导致食管压迫,严重可发生支气管食管瘘。淋巴结肿大压迫气管、支气管者,引起刺激性咳嗽,持续时间较长。年长儿童或青少年可以表现为类似成人继发型肺结核病,淋巴结肿大可以不明显,可表现为发热、咳嗽、咯血等表现。胸片呈中到重度病变者,约50%以上可无体征。如原发病灶扩大,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。病变累及或淋巴结肿大压迫气管、支气管,引起局部狭窄时,听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音。病变累及胸膜时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸水量增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。3.辅助检查(1)免疫学检查1)结核菌素试验人体免疫系统对结核菌迟发性变态反应是结核菌素试验(tuberculin skin test,TST)试验的免疫学基础,通过皮内注射0.1mlPPD,如果已经发生结核感染并且T细胞已经被致敏,致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围,Th1细胞因子IFN-γ,会聚集到局部皮肤,诱发炎症反应,血管通透性增高,局部形成硬结,技术人员通过测量硬结大小来判断是否阳性。结核菌进入体内后一般需要4-12周TST才会转阳性。结果判断受年龄、是否营养不良、是否使用免疫抑制剂、病毒感染、减毒活疫苗、结核病是否重症等因素影响。近10%的免疫功能正常的儿童和50%重症结核病患儿初期检查可为阴性。环境非结核分枝杆菌感染可导致假阳性。假阳性可持续数月或数年,一般不超过10-12mm,但可以有更大的硬结。卡介苗接种也可以导致假阳性,但一般小于10mm。但接种卡介苗后近50%婴幼儿结核菌素试验可以阴性。阴性结果有以下可能:①未感染结核;②结核变态反应前期(4-8周);③假阴性反应:机体免疫功能低下、危重结核、急性传染病、体质衰弱、应用免疫抑制剂、免疫缺陷病;④技术误差或试剂失效。阳性结果有以下可能:①曾感染过结核菌;②接种卡介苗后;③感染非结核分枝杆菌。2)干扰素释放试验 被结核菌致敏的T细胞接触特异的结核菌抗原(ESAT-6, CFP-10, and TB7.7)会释放干扰素,由于使用的抗原相对特异,与卡介苗及大部分环境中非结核分枝感染不存在交叉免疫反应,可以排除卡介苗及大部分环境中非结核分枝感染导致的假阳性,目前有两种方法用于检测干扰素,可查全血干扰素浓度的方法如QFT-GIT及提取外周血单个核细胞的用于斑点试验的T-SPOT.TB。与TST比较IGRA特异性相对较高,缺点是价格较高。需要指出的是TST或IGRA阳性均代表结核感染,无法区分潜伏结核感染和活动性结核。(2)病原学检查1)传统的方法痰涂片或胃液抗酸染色光学显微镜找抗酸杆菌要求痰液菌量大,由于儿童肺结核通常表现为少菌型、非空洞型肺部疾病,儿童涂片阳性率明显低于成人。年长儿童幼儿的咳嗽力不足,难以获得幼儿的痰液样本。获取幼儿样本的主要手段为胃抽吸术,选择清晨空腹胃液。在临多数情况下,发现抗酸杆菌为结核菌,少数情况下,但需与非结核分枝杆菌、诺卡菌等抗酸染色阳性的细菌鉴别。结核菌培养阳性仍是确诊结核病的金标准,结核菌培养敏感性明显大于涂片,传统的使用罗氏固体培养基,结核菌培养时间需4-8周。目前临床上液体培养基BATEC MGIT 960快速培养2周时间可以获得结果,培养时间明显缩短。2)分子生物学方法Gene Xpert(MTB/RIF)是一种实时PCR,2013年WHO推荐将Xpert MTB/RIF技术用于快速检测儿童结核病,该方法不仅能在2h检测多种类型标本(胃液、脑脊液等)中是否存在MTB,同时还能检出是否存在利福平耐药。与细菌培养相比,痰液及诱导痰Xpert的敏感性和特异性分别为62%和98%,胃液Xpert的敏感性和特异性分别为66%和98%,Xpert把儿童结核病例细菌检出的敏感性提高了36-44%。同时Xpert对发现耐多药结核菌尤其有用,但目前无法取代培养和药敏试验。(3)影像学检查影像学在儿童肺结核诊断的有重要作用,胸片射线量低,应先选择胸片正侧位片检查,儿童原发型肺结核最常见的表现是胸内淋巴结肿大,可以有多种影像改变,可以表现为实变,气道阻塞可以有肺不张或肺气肿,可以有空洞、结节等。如果结核病灶存在时间长,可以有病灶钙化或淋巴结钙化。胸部CT敏感性更高,有时后能提供比胸片更详细的信息,尤其对淋巴结肿大和钙化的敏感性高于普通胸片。胸部CTA有时会有帮助,可以发现淋巴结的环型强化可以提示淋巴结结核。胸部超声检查:有助于肺结核和肺囊肿或肺脓肿的鉴别,又可协助鉴别肺不张和胸腔积液。超声发现液性暗区对诊断治疗有帮助。对心包积液、包裹、粘连、增厚和缩窄也有定量、定性、定位意义,较X线平片和CT敏感。(4)支气管镜检查观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压,淋巴结-支气管瘘,干酪样坏死物,黏膜充血水肿、溃疡或肉芽肿;观察支气管内膜有无病变,支气管镜下活检用于病理检查,支气管肺泡盥洗液可用于结核菌培养、涂片、Xpert检查。(5)病理学检查现在随着支气管镜介入技术发展,能够到达过去无法到达的病灶进行活检,胸膜下的病灶可以经皮肺穿刺活检、周围淋巴结穿刺活检、胸膜活检标本用于病理检查。典型结核的病理改变可以有肉芽肿性病变,干酪坏死,可以有多核巨细胞、类上皮细胞。活检标本抗酸染色有时可以发现细菌。4.诊断和鉴别诊断儿童肺结核的诊断与成人不同,儿童肺结核细菌量少,痰液涂片及培养阳性率均明显低于成人。小年龄儿童无法咳痰,选择清晨空腹胃液找抗酸杆菌或培养,临床上应尽量获得细菌学证实。儿童肺结核临床表现有发热、咳嗽、喘息、气促、呼吸音不对称等,没有特异性,与其他呼吸系统常见病难以鉴别,但通常对常规治疗反应不佳。结核感染中毒症状有消瘦、体重增长落后也不是结核病特异的症状,诊断通常基于存在典型三联征:(1)近期与传染病例密切接触,(2)TST或IGRA阳性,(3)胸片或体格检查有提示性发现。在难以获得细菌学确诊的情况下,影像学检查尤为重要。鉴别诊断:儿童肺结核临床症状没有特异性,且不同年龄和不同类型结核病表现差异大,影像学表现也多样,需要与各种肺部感染性疾病鉴别,少数情况下需要与肿瘤、结缔组织疾病、肺部肉芽肿1)肺炎:不同病原学导致肺炎临床特点各异,对细菌性肺炎及支原体肺炎肺炎,合理的治疗可以看到症状的改善,对于肺炎,影像学检查发现淋巴结肿大不常见,一般不出现钙化灶,实验室相关的病原学检查或肺炎支原体抗体阳性,多数病人治疗一两周后可以看到病灶吸收,肺结核病灶吸收缓慢,短期内不会有病灶吸收,通常需数月时间,往往有结核病接触史,PPD或IGRAs阳性。2)肺吸虫病:临床症状可以有生食溪蟹或喇蛄病史,外周血嗜酸细胞升高,血肺吸虫抗体阳性,临床上一般不难鉴别。3)异物吸入:肺门淋巴结结核或支气管结核可以导致肺气肿或不张,需要与异物吸入鉴别,异物吸入通常有呛咳病史,无结核病接触史,PPD或IGRAs阳性,胸部CT和支气管镜检查有重要的诊断价值。4)淋巴瘤:儿童原发型肺结核可以表现为胸内淋巴结肿大,需与淋巴瘤导致的纵隔淋巴结肿大鉴别,典型的淋巴结结核胸部增强CT检查可以看到淋巴结环形强化现象,淋巴瘤一般无此类表现,淋巴瘤可表现全身性淋巴结肿大,经常有颈部淋巴结肿大,确诊或鉴别诊断有时需淋巴结活检病理检查。5)肺部真菌感染:曲霉菌、隐球菌均可导致肺部病变,病理改变可以有肉芽肿样改变,与结核病类似,但往往有导致免疫功能低下的基础病因,针对真菌的病原学检查有助于鉴别。5.治疗儿童结核治疗强调每日用药,不推荐强化期的间歇治疗,即使在DOTS贯彻非常好的地区也不推荐巩固期给予间歇治疗。WHO在2014版《处理指南》中推荐,儿童初治肺结核的治疗方案:1)2HRZ/4HR(低HIV流行区,低INH耐药区);2)2HRZE/4HR(肺部病灶广泛,或高HIV流行区,或高INH耐药区);3)链霉素不推荐作为儿童结核病的一线用药。抗结核药物推荐剂量:INH 10(7~15)mg/kg.d,最大剂量300mg/d;RFP 15(10~20)mg/kg.d;PZA 35(30~40)mg/kg.d;EMB 20(15~25)mg/kd.d。我们也应关注儿童耐多药肺结核的治疗,WHO推荐使用含氟喹诺酮类药物的抗结核治疗方案,需要有经验的临床专家共同制定抗结核治疗方案。6.预防结核病的自然病程始于结核分枝杆菌(MTB)吸入,MTB在体内复制并播散,随后免疫系统发挥作用,限制MTB的复制,这个过程的结果就是潜伏感染结核(latent tuberculosis infection,LTBI)。LTBI是被MTB抗原刺激产生的持续免疫应答状态,临床没有活动性结核的证据,胸片检查未见异常。免疫功能正常的成人感染MTB后发生活动性结核病的几率是5%~10%,儿童的风险更高,年龄越小,风险越高,小于12月的婴幼儿感染者有高达40%的可能性发展为活动性结核病,1~2岁的儿童可能性为25%,年长儿童及青少年风险为10%~15%。因此,儿童LTBI更应被关注。WHO在“遏制结核病策略”基础上提出了“终止结核病策略”,其中重要的一个环节就是开展LTBI筛查并进行预防性干预结核病易感人群或具有高风险进展为活动性结核的患者需要潜伏性的筛查和预防性治疗,这也被认为是2025年全球终止结核病流行的决定性因素。目前还没有一个完美的手段能直接用于LTBI的筛查,TST和IGRAs是目前LTBI最常用的方法。WHO推荐将6~9月异烟肼(INH)(10mg/kg.d)作为儿童预防性治疗的标准方案。INH预防性治疗的保护性作用可维持长达19年,完成9个月INH疗程,保护效率达90%。考虑到药物副作用、依从性问题,我们临床往往也可选用异烟肼(10mg/kg.d)联合利福平(10mg/kg.d),疗程3个月。药物预防性治疗的疗程长,依从性不佳需引起重视,经过电话随访、启动社会服务和DOTS可以使依从性从63.9%增加至98.6%,药物联用也没有增加肝毒性等副反应的发生。对于2-17岁的儿童,可以使用异烟肼联合利福喷丁每周1次给药,共12次完成,文献报道较异烟肼单药治疗有更高的依从性,而且安全性较高。
在我的呼吸科门诊,慢性咳嗽占到就诊的病人50%以上,小朋友的长期咳嗽,常常可导致父母焦虑,对生活质量的影响不容忽视。儿童慢性咳嗽定义为持续时间超过4周以上的咳嗽。可能的病因包括哮喘:有反复喘息、可逆性气道阻塞提示哮喘,但要注意有喘息不一定就是哮喘,有些哮喘可以没有喘息(比如咳嗽变异性哮喘),小年龄儿童需要基于临床的判断,学龄儿童肺功能检查及FeNO检查有助于诊断。迁延性细菌性支气管炎:简称PBB,是目前儿童慢性湿性咳嗽的主要病因,根据国内外的资料,占比可高达40%,我院的资料婴幼儿也不少见,见过7个月的小朋友反复咳嗽喘息4个月,确诊为PBB的,支气管镜检查有助于确诊。慢性化脓性肺疾病和支气管扩张:表现为长期的湿性咳嗽,有时还有生长障碍、杵状指、慢性低氧血症这些特点,如果慢性咳嗽经4周抗生素规则治疗后仍然无法缓解,建议胸部CT检查除外支气管扩张等可能。气道异常:异物吸入,多见于3岁以内儿童,往往有异物呛咳病史,可以表现为慢性湿性咳嗽,反复肺炎,部分异物吸入家长不能提供异物呛咳病史,支气管镜是最重要的检查和治疗手段。鼻炎、鼻窦炎:过敏性鼻炎,我院的资料表明,查到的过敏原尘螨过敏最常见,鼻窦炎经常有过敏性鼻炎的基础,可表现为反复流涕、晨起或夜间咳嗽。慢性感染:如我国属结核病的高负担国家,结核病不少见,常规的抗生素治疗无效,常有开放性肺结核的接触史,胸部影像学及TST或IGRA有助于诊断,反复感染或慢性感染有时也与免疫功能低下或缺陷有关。间质性肺疾病:少见反复吸入:多见于有神经肌肉疾病的患儿,也可见于反复呛咳小婴儿,影像学或支气管镜肺泡盥洗液有助于诊断。咳嗽感受器增加:病毒性或其他病原体感染诱发的咳嗽受体敏感性增加会导致慢性咳嗽。气道外因素:少见,心脏、耳道、胸膜均有咳嗽感受器,病变可导致慢性咳嗽,其他如胃食管反流导致咳嗽目前是有争议的。抽搐性咳嗽:表现为清嗓子样咳嗽,干咳无痰,入睡后咳嗽消失,小朋友有时有咽部异物感,常规的药物治疗无效,常影响学习及注意力。有时被儿童神经科误诊为抽动症。行为控制及中药治疗有用。